第5章 暴雨夜的五个字
下一个夜班是周三。
那天白天下了场暴雨，整个江城泡在水里，路面积水没过脚面，好几条线路的公交停运了。
林言穿着拖鞋蹚水到了医院，裤腿湿到膝盖。
夜班交接的时候，白班留了几个观察的病人，胸痛待查一个，外伤两个，腹泻的三个。
中规中矩。
暴雨天的急诊有个特点：前半夜安静得反常，因为路不好走，轻症的不愿意来；后半夜一旦来人，往往是真有事的。
果然，前半夜只来了两个，一个把手伸进了下水道掏堵塞物被铁丝划了的，一个淋雨后发高烧的。
林言处理完，十一点多，难得有空坐下来翻了翻教材。
凌晨一点十二分，120来了。
推进来的是一个老头，六十七岁，脸色发灰，呼吸急促，氧饱和度88%。家属是个三十多岁的男人，应该是儿子，一身雨水，裤子上全是泥。
“我爸突然喘不上来气——”年轻人说话也喘，跑得太急了，“之前一直有点咳嗽，今天突然加重的——”
随车急救人员简短交代：患者有慢阻肺病史，长期吸烟，今日下午开始气促加重，晚间进行性呼吸困难，院前给了吸氧和沙丁胺醇雾化，改善不明显。
周明远今天不在，夜班带教换成了高年资主治丁向阳。
丁向阳人瘦，戴副黑框眼镜，说话比周明远快，但脾气也比周明远大。
“先上心电监护，血气分析，胸片。”丁向阳快速下了医嘱，扭头看林言，“你去问诊、查体。”
林言走到床边。
老头靠着摇高的床头，嘴微张，每一口呼吸都带着明显的费力。
端坐呼吸体位，不能平躺，一躺下就更喘。
林言拿出听诊器，先搓热了听诊头，然后放到患者前胸。
“大爷，我听一下，您尽量放松。”
听诊头贴上去的那一刻——
来了。
老头头顶上方，那个熟悉的位置，浮出了字。
灰白色，宋体，清清楚楚。
但这次不是三个字。
是五个字。
【张力性气胸】
林言的手停住了。
张力性气胸。
这个诊断砸进来的时候，他第一反应不是兴奋，是“操”。
慢阻肺加重？
不，那是表面。
这老头的肺上有个破口，空气正在往胸腔里灌，每呼吸一次灌一点，持续挤压肺脏和纵隔。
氧饱和度88%只是现在的数字，如果不处理，这个数字会继续往下掉。
掉到80以下就是呼吸衰竭，再往下就是心脏骤停。
张力性气胸和慢阻肺急性加重在症状上有重叠，都是喘，都是呼吸困难，都有肺部异常。
但处理方式完全相反。
慢阻肺加重上雾化上抗感染，气胸要穿刺减压。
如果把气胸当成慢阻肺治，那就是在看着病人死。
林言把听诊器放到患者左侧胸壁，呼吸音明显减弱。
右侧呢？
右侧呼吸音还在，但也不太好。
他把听诊器移到左侧后背，几乎听不到呼吸音。
一个念头电光火石般闪过：
这老头有慢阻肺基础病，肺大疱破裂导致气胸的概率本身就高。
暴雨天气压低，对慢阻肺患者的肺功能影响更大。
两个因素叠在一起，完全说得通。
但问题和上次一样，他不能说“我看见头顶飘了字”。
他得拿出体征和证据。
林言直起身。
“丁老师。”
丁向阳正在写医嘱，眼镜反着荧光屏的光：“怎么了？”
“左侧呼吸音明显减低，触诊语颤减弱。气管……”林言回到患者身边，两根手指摸上气管，偏了，往右偏了。“气管向右侧移位。”
丁向阳的笔停了。
“你怀疑？”
“左侧气胸。这个病人有慢阻肺和长期吸烟史，肺大疱破裂的风险本来就高。他的症状不是单纯的AECOPD可以解释的，雾化和吸氧都没有改善，氧饱和度还在往下掉。”
林言说这些话的时候语速很快，但条理没乱。
丁向阳站起来，走到床边自己听了一遍。
三秒钟后他摘下听诊器，脸上的表情变了。
“胸片别等了，先做床旁超声。”他扭头对护士喊，“刘姐，准备胸腔穿刺包！”
刘姐今晚也值夜班，听到“胸腔穿刺”四个字，二话没说拔腿就去拿。
床旁超声推过来的时候，林言已经帮患者半坐好了体位。
丁向阳拿着探头在左侧胸壁滑了一圈，正常的胸膜滑动征消失了，没有彗尾征，平流层征阳性。
气胸确诊。
而且——
“你看这个。”丁向阳指着超声屏幕上纵隔的位置，“纵隔已经在移位了。不是简单的气胸，是张力性的。”
与提示完全吻合。
丁向阳没有再犹豫。他亲自操作，锁骨中线第二肋间穿刺，粗针进胸腔的那一瞬间，一股气体嘶嘶地喷了出来。
老头的呼吸几乎是肉眼可见地松了下来。
氧饱和度从86%——刚才又掉了两个点——开始缓慢回升。
88,91,93。
穿刺减压后，丁向阳又放了根胸腔闭式引流管，接上水封瓶，气泡咕噜咕噜地冒着。
老头的儿子站在走廊里，隔着玻璃往里看，两只手攥在一起，关节发白。
林言走出去，对他说：“穿刺做完了，引流通畅，你爸的呼吸已经好转了。等会儿还要拍个胸片确认一下肺复张的情况，如果效果好，后续转胸外科进一步治疗。”
“他没事了？”
“目前稳住了。具体情况等检查结果出来再详细跟你说。”
年轻男人点了点头，嘴巴张了几次，最后只说了句“谢谢”。
林言拍了拍他的肩膀，转身走回去。
凌晨两点半，气胸老头的胸片出来了，左肺复张到了百分之七十左右，引流管位置良好。
丁向阳联系了胸外科会诊，值班的胸外科住院医下来看了一趟，同意天亮后转科处理。
忙完这些，已经快三点了。
丁向阳坐在办公桌前揉太阳穴，朝林言招了招手。
“你在慢阻肺的基础上想到气胸，这个思路很重要。”他推了推眼镜，“但你刚才有个地方做得不好。”
林言站在对面等着。
“你说气管移位的时候，手先摸了再报告的。但在怀疑张力性气胸之前，你应该先完成叩诊，叩诊鼓音也是重要的鉴别依据。你跳了一步。”
“明白。”
“查体就是查体，别跳步。哪怕你心里已经有了方向，手上的活也得完整做完。少一步就是少一个证据，多一步就是多一分底气。”
“是。”
丁向阳看了他一眼，摆摆手让他去休息。
林言走进值班室，拉上那张窄得翻不了身的行军床上的薄毯，躺了下来。
头刚挨上枕头——
脑海里又出现了那行字。
【正确推断诊断+1，当前进度：2/5】
两秒后消散。
2/5了。
林言盯着黑漆漆的天花板，心跳比平时稍微快了那么一点。
两个案例，两次提示，两次正确。
他开始认真地考虑一个可能，这不是幻觉，不是巧合，也不是睡眠不足导致的视觉错乱。
它是真实存在的某种东西。
至于攒满5/5会怎么样……
林言翻了个身，把毯子拉到下巴。
管它呢。
先睡觉。
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